Cancer de prostate

Un cancer fréquent chez l'homme
Illustration cancer de prostate

Épidémiologie du cancer de la prostate

Le cancer de prostate est un cancer fréquent, diagnostiqué chez 48 000 nouveaux patients et responsable de près de 9000 décès par an en France (données Institut National du cancer ).

Comme pour tout cancer, un diagnostic précoce augmente les chances de survie. Cependant, malgré un aspect intuitivement souhaitable voire indispensable, le dépistage du cancer de prostate fait polémique et n’est pas recommandé en routine en France actuellement. Cependant, la question est nuancée et le sujet fait débat. Des publications récentes comme cette mise au point de l’Association Française d’Urologie en novembre 2017 remettent un peu les choses au point.

Diagnostic du cancer de prostate

Actuellement, on détecte le plus souvent un cancer de prostate à la suite d’une élévation du dosage sanguin du PSA. En effet, le cancer de la prostate ne donne aucun symptôme pendant longtemps. Ensuite, les symptômes ne sont pas spécifiques. Il peut s’agit d’une gêne urinaire. Plus rarement, du sang dans les urines. Dans les cas avancés avec des métastases, il peut y avoir des douleurs pelviennes ou osseuses.

Le dosage du PSA

Le PSA ou antigène prostatique spécifique, est une substance fabriquée par les cellules de la prostate et dosable dans le sang.
Le PSA est spécifique de la prostate, mais pas spécifique du cancer de prostate. En effet, il peut y avoir une augmentation du PSA dans d’autres maladies ou situations. Par exemple, il peut y avoir une élévation du PSA en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate ou même en cas d’infection bactérienne de la prostate (prostatite aiguë ou chronique). En résumé, une augmentation du taux de PSA n’est pas synonyme de cancer de la prostate et elle doit être interprétée en fonction du contexte et parfois recontrôlée par un nouveau dosage.

Le toucher rectal

En dehors d’une augmentation du PSA, le cancer de prostate peut entraîner une modification de la consistance de la prostate, parfois palpable au toucher rectal, sous forme d’une induration, globale ou localisée. Certains cancers de la prostate ne s’accompagnent pas d’une élévation importante du PSA mais parfois uniquement d’une anomalie au toucher rectal. C’est la raison pour laquelle le toucher rectal reste indispensable en cas de recherche de cancer de prostate.

L’IRM prostatique

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la prostate est actuellement l’examen d’imagerie le plus à même de détecter une lésion suspecte de cancer dans la prostate. Cependant, l’utilisation de cet examen est malheureusement limitée par le manque de machines en France. En plus de visualiser les zones suspectes de cancer dans la prostate, l’IRM permet également d’étudier l’extension locale de la tumeur, en particulier l’extension éventuelle à la capsule de la prostate, aux vésicules séminales ou aux ganglions pelviens adjacents.

Les autres examens d’imageries, comme le scanner et l’échographie prostatique ne sont pas suffisamment fiables pour la recherche d’un cancer de la prostate. Cependant, ils sont souvent demandés dans le cadre du bilan de la maladie, pour recherche des complications ou  anomalies associées.

Les biopsies de la prostate

Les biopsies de la prostate sont des petits échantillons de tissu prostatique, qui sont en général prélevés à l’aide d’une aiguille à biopsie. Cette aiguille, montée sur un pistolet automatique est introduite par voie rectale, plus rarement par voie périnéale. Ces prélèvements sont effectuées à l’aide d’un repérage par échographie, sous anesthésie locale ou, plus rarement, générale. Les biopsies de prostate sont indispensables au diagnostic du cancer de la prostate.

Des effets secondaires et complications peuvent faire suite à des biopsies de la prostate :

  • La manifestation la plus fréquente est la présence de sang dans l’urine, le sperme ou au niveau de l’anus. Ces saignements sont en général de faible abondance et disparaissent habituellement en quelques heures ou quelques jours.
  • L’infection de la prostate est peu fréquente (3 à 5% selon les séries) mais potentiellement la plus grave. En cas de fièvre et/ou frissons dans les 10 jours qui suivent les biopsies, une prise en charge en urgence avec des mesures adéquates est recommandée.
  • Le blocage ou rétention d’urines est possible et peut nécessiter un sondage pour soulager la vessie bloquée.

L’étude des prélèvements effectués lors des biopsies permet de distinguer plusieurs catégories de cellules cancéreuses de la prostate, désignées par le score de Gleason, plus récemment regroupés sous le classification ISUP.

Afin d’améliorer la performance des biopsies de la prostate, des avancées techniques récentes permettent de coupler l’imagerie IRM avec l’échographie utilisée lors des biopsies, afin de réaliser le repérage des biopsies avec un système de fusion d’images écho-IRM.

Le bilan d’extension

On évalue habituellement l’extension locale du cancer de la prostate grâce à l’IRM.

Pour apprécier l’extension à distance, donc la recherche de métastases, on fait appel à la scintigraphie osseuse, ainsi qu’au scanner dans certains cas.

En cas de rechute du cancer après un traitement, il est fréquent de demander un TEP SCAN à la choline afin d’essayer de localiser la ou les localisations de la rechute.

Ces examens ne sont pas tous systématiquement pratiqués dans tous les cas. En effet, leur réalisation dépend des caractéristiques du patient et de sa tumeur.

Au terme de ce bilan, il est possible de classer la maladie dans un des trois groupes à risque suivants : risque faible, risque intermédiaire ou risque élevé.

Le dossier est alors étudié en Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire (RCP).  On propose alors une stratégie de traitement (incluant une éventuelle surveillance dans certains cas).

Traitements du cancer de prostate

Il existe plusieurs façons de traiter le cancer de la prostate, selon l’âge du patient, l’étendue et l’agressivité du cancer.

Les méthodes utilisées

1 – La surveillance active

Elle consiste à ne pas traiter immédiatement un cancer de prostate de faible agressivité. Les critères habituellement requis pour la surveillance active sont :

  • un PSA inférieur ou égal à 10,
  • une ou au maximum deux biopsies positives,
  • un score de Gleason inférieur à 7.

La surveillance active a pour but de différer un éventuel traitement curateur, qui, dans certains cas, peut ne devenir nécessaire qu’après plusieurs années de surveillance. Ainsi, cette surveillance est dite « active » car elle ne doit pas faire risquer de voir une progression de la maladie qui pourrait la rendre difficilement curable. Pour cela, la surveillance active doit donc comporter une ré-évaluation régulière de la maladie, avec la réalisation à intervalles réguliers de : toucher rectal, dosage de PSA, IRM de prostate, biopsies de la prostate.

2 – Les traitements à visée curative

Un traitement est dit à visée curative lorsque son objectif est la guérison de la maladie. Malheureusement, cet objectif n’est pas toujours atteignable. Par opposition, lorsque la maladie n’est pas guérissable, on parle alors de traitement palliatif, dont l’objectif est l’arrêt de la progression de la maladie, voire sa stabilisation parfois prolongée dans le temps.

Les liens ci-dessous renvoient vers les fiches d’information de l’Association Française d’Urologie.

  • La prostatectomie totale ou radicale, qui peut se faire par voie ouverte, par cœlioscopie ou par cœlioscopie robot-assistée,
  • La radiothérapie externe,
  • La curiethérapie,
  • Les autres méthodes : ultra-sons focalisés, cryothérapie, radiofréquence : sont en évaluation et ne font pas partie des recommandations actuelles.
3 – Les traitements palliatifs
  • L’hormonothérapie ou blocage androgénique, réalisé par la castration chirurgicale (qui n’est plus très pratiquée) ou chimique.
  • Les hormonothérapies de seconde génération : acétate d’abiratérone.
  • La chimiothérapie : docétaxel.
4 – Les soins de support

Les indications des traitements

Les décisions de traitement sont prise à l’issue de réunions de concertation pluri-disciplinnaire au cours desquelles médecins discutent et valident la ou les options choisies.

1 – En cas de maladie localisée à faible risque

On peut proposer la surveillance active.

L’alternative est la réalisation d’un traitement, soit chirurgical, soit par radiothérapie (externe ou en curiethérapie).

2 – En cas de maladie localisée à risque intermédiaire ou élevé

La chirurgie et la radiothérapie sont également indiquée. Il est fréquent d’associer une hormonothérapie de courte durée (6 mois) à la radiothérapie.

 

 

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