L'incontinence urinaire et les prolapsus

L'incontinence urinaire et les prolapsus
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Qu’est-ce que l’incontinence urinaire ?

L’incontinence urinaire se définit par l’émission d’urine incontrôlée, involontaire par l’urèthre. Il s’agit d’un phénomène touchant aussi bien les hommes que les femmes, plus fréquent qu’on ne le pense car bien souvent les personnes concernées n’osent pas en parler.

Bien que l’incidence de l’incontinence urinaire augmente avec l’âge, il ne s’agit pas d’un phénomène normal du vieillissement mais bien d’une pathologie, que l’on peut parfaitement prendre en charge et ce à tout âge.

Il existe plusieurs types d’incontinence urinaire, avec des formes mixtes, et de multiples traitements, que l’on peut être amené à associer. Ces traitements peuvent être comportementaux, par la modification de certaines habitudes, fonctionnels, comme de la rééducation, médicamenteux, instrumentaux ou chirurgicaux.

On distingue habituellement l’incontinence urinaire d’effort et l’incontinence urinaire par urgenturie.

L’incontinence urinaire d’effort

L’incontinence urinaire à l’effort se caractérise par la perte involontaire d’urine sans envie, mais dans le cadre d’un effort physique. Les efforts les plus souvent rapportés sont la toux, l’éternuement, le sport, le fou rire, etc. Mais il peut parfois s’agir d’efforts plus minimes, comme se lever d’un siège bas, ou lors de la marche, prolongée ou non.

Cette forme d’incontinence est le plus souvent en rapport avec un déficit d’efficacité des muscles du plancher périnéal, mais il peut aussi exister une déficience du sphincter urinaire en lui-même (insuffisance sphinctérienne).

Chez l’homme, elle est le plus souvent secondaire à une cause chirurgicale.

Chez la femme, en revanche, elle peut se développer à la suite d’accouchements difficiles. Elle est également favorisée par les travaux physiques, les variations de poids, la ménopause.

Le traitement de l’incontinence urinaire d’effort repose dans un premier temps sur la rééducation périnéale. En cas d’échec de celle-ci, on peut être amené à proposer une prise en charge chirurgicale.

Chez la femme, il s’agit alors dans la majeure partie des cas de la mise en place d’un soutènement sous-uréthral (“bandelette”). En cas d’insuffisance sphinctérienne plus importante, on peut être amené à discuter de la mise en place de ballons péri-uréthraux, voire d’un sphincter artificiel. Ces différentes prises en charges chirurgicales existent également, bien que sous des formes légèrement différentes, chez l’homme.

L’incontinence urinaire par urgenturie

L’incontinence urinaire par urgenturie correspond à l’impossibilité de contrôler une envie impérieuse d’uriner, se traduisant par la perte incontrôlée d’urine. Ainsi cette perte d’urine peut se produire en dehors même de tout contexte d’effort.

L’urgenturie peut s’associer à la pollakiurie, qui est l’augmentation de la fréquence des mictions.

Les causes de l’incontinence urinaire par urgenturie sont multiples, parfois non retrouvées (on parle alors de phénomène idiopathique), ou bien liées :

  • à des problèmes infectieux,
  • à des éléments irritants vésicaux (polypes, calculs, corps étrangers),
  • à des modifications anatomiques (en particulier prolapsus avec descente de la vessie),
  • à des modifications du contrôle du fonctionnement vésical dans le cadre de pathologies neurologiques diverses (atteinte des racines nerveuses dans des pathologies de la colonne vertébrale, accident vasculaire cérébral, maladies dégénératives comme une sclérose en plaque ou une maladie de Parkinson, atteinte neurologique lors d’un diabète).

On peut parfois observer également des symptômes similaires alors que le problème de fond est celui d’une vessie qui ne se vide pas suffisamment, entraînant un “trop-plein avec débordement”. Il s’agit alors d’une urgenturie et d’incontinence par « régurgitation ».

Les traitements de l’incontinence urinaire par urgenturie dépendent, entre autre, de l’existence d’une cause que l’on peut éventuellement traiter.

Si on ne retrouve pas de cause ou s’il n’existe pas de traitement spécifique à celle-ci, la prise en charge peut comporter de la rééducation et éventuellement des modifications comportementales si celles-ci semblent susceptibles d’améliorer le problème. Ensuite, on propose des traitements médicamenteux de première intention, principalement des anticholinergiques.

En cas d’échec de cette prise en charge, il existe des prises en charge par stimulation neurologique externe et également des prises en charges chirurgicales : injection dans le muscle vésical de toxine botulique, ou implantation d’un neuro-modulateur (“pace-maker vésical”) qui a pour but de réguler le contrôle neurologique de la vessie. Dans certains cas plus rares, on peut également avoir recours à des gestes chirurgicaux plus lourds sur la vessie.

Dans le cas d’une insuffisance de vidange de la vessie, le traitement aura pour but non pas de diminuer la brutalité de la vidange vésicale mais au contraire d’en améliorer les conditions.

Exploration des différentes formes d’incontinence

Lors de la prise en charge d’une incontinence, plusieurs types d’examens peuvent vous être proposés. Outre l’examen clinique lors de la consultation ainsi qu’un interrogatoire permettant de déterminer au mieux les circonstances de survenue de l’incontinence, il peut vous être proposer de réaliser :

  • un catalogue mictionnel,
  • un pad-test sur 24h,
  • un bilan urodynamique,
  • une fibroscopie urétro-vésicale

Le catalogue mictionnel

Il s’agit d’une sorte de « journal » sur 24h, le plus précis possible de la survenue des fuites, de leur répartition dans la journée et de leurs circonstances d’apparition.

Le pad-test

Permet d’estimer le volume des fuites sur 24 heures.

La fibroscopie vésicale

C’est un examen réalisé en consultation ambulatoire, sous anesthésie locale, permettant d’aller rechercher dans la vessie à l’aide d’une caméra souple l’existence d’un facteur irritatif (polype, calcul).

Le bilan urodynamique

C’est également un examen de consultation ambulatoire qui permet d’étudier le fonctionnement de la vessie et sa réponse au cours de son remplissage, ainsi que ses conditions de vidange.

La réalisation de ces divers examens, et leur association éventuelle, dépend des caractéristiques principales de l’incontinence déterminées lors de la consultation initiale.

 

Pour en savoir plus sur l’incontinence urinaire

Nous vous suggérons de consulter les documents suivants sur le site de l’Association Française d’Urologie :

Le prolapsus uro-génital

Le prolapsus uro-génital est une pathologie touchant exclusivement la femme, et qui correspond au déplacement anatomique de la vessie, de l’utérus ou du fond vaginal, ou du rectum, sous l’effet des efforts physiques ou de la simple pesanteur (descente d’organe). Le prolapsus rectal, qui correspond à une descente du rectum par l’anus, est en revanche une pathologie touchant homme et femme et qui est du ressort de la chirurgie digestive et non de l’urologie.

Tout comme pour l’incontinence urinaire, à laquelle il peut d’ailleurs être associé, la fréquence du prolapsus augmente avec l’âge sans qu’il s’agisse d’un phénomène normal du vieillissement. Il est également favorisé par les accouchements multiples ou difficiles, les variations de poids, les efforts physiques importants et répétés ainsi que la ménopause.

Le prolapsus uro-génital peut se traduire par une gène au niveau vaginal (sensation de pesanteur, de “boule”), par des signes urinaires (augmentation de la fréquence des mictions, incontinence de différents types), par une modification du transit intestinal, parfois par la visualisation du prolapsus sortant du vagin si celui-ci est important.

Explorations dans le cadre d’un prolapsus

Tout comme pour l’incontinence, la prise en charge d’un prolapsus commence par l’examen clinique, afin de déterminer quel(s) organe(s) est ou sont impliqué(s), et par l’interrogatoire afin de rechercher d’autres pathologies associées. En effet, ces pathologies éventuellement associées peuvent nécessiter une prise en charge parallèle (en particulier dans le cadre d’une incontinence urinaire d’effort associée).

Dans certains cas, il peut être nécessaire de réaliser des examens complémentaires :

  • soit parce qu’il existe une discordance entre la perception du prolapsus et de ses conséquences et l’examen clinique initial, qui ne permet pas d’expliquer tous les symptômes ressentis,
  • soit parce qu’il existe des pathologies associées pouvant relever d’une prise en charge dans une autre spécialité (en cas d’incontinence anale par exemple),
  • ou afin de déterminer tous les éléments pour ne pas méconnaître des symptômes qui ne seraient pas rapportés au premier plan mais qui pourraient se majorer par la suite.

On peut alors être amené à faire un bilan urodynamique, examen de consultation ambulatoire qui permet de mieux étudier le fonctionnement de la vessie et son comportement lors de son remplissage et de sa vidange, ou un colpo-cystogramme, qui est un examen radiologique permettant de mieux visualiser les déplacements des différents organes impliqués dans le prolapsus dans différentes circonstances. La prescription de ces examens dépend des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique lors de la première consultation.

Traitements du prolapsus

Il existe plusieurs types de traitement du prolapsus, déterminés en fonction de la gêne ressentie, de l’importance du prolapsus, de l’âge et de l’activité physique.

Dans un premier temps, si le prolapsus n’est pas trop important, on aura recours à de la rééducation. On peut également proposer la mise en place d’un pessaire, qui, mis en place dans le vagin, permet d’éviter le prolapsus en étant peu invasif.

En cas d’échec de ces prises en charge, plusieurs traitements chirurgicaux peuvent être proposés. La prise en charge chirurgicale des prolapsus a pour but de remettre en place le ou les organe(s) concernés et à s’assurer, en renforçant les tissus qui les soutiennent, qu’il n’y aura pas de récidive.

Chez les femmes ayant une activité physique importante, on proposera souvent la mise en place d’une ou de deux prothèses de renforcement, fixées ensuite en bas de la colonne vertébrale, lors d’une intervention appelée promonto-fixation. Cette intervention est couramment réalisée par voie cœlioscopique. En cas d’activité physique plus modérée, et de risque de récidive moindre, on peut proposer une chirurgie par voie vaginale. Celle-ci ne comporte le plus souvent pas de mise en place de prothèse, elle est considérée comme moins invasive, mais peut avoir des résultats plus limités dans le temps. La réalisation d’une hystérectomie (ablation de l’utérus) peut-être proposée si le prolapsus semble n’intéresser que, ou principalement, celui-ci. Enfin, en cas de prolapsus isolé du rectum dans le vagin (rectocèle), on propose aussi généralement une chirurgie par voie vaginale.

En cas d’incontinence urinaire associée, en particulier d’incontinence à l’effort, on peut associer, en cas d’échec de la rééducation, la mise en place d’un soutènement sous-uréthral (“bandelette”).

Toutes les interventions comportent des risques qui sont discutés avec le chirurgien urologue en consultation.

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